Leczenie niepłodności

Niepłodność – stan, w którym zachodzi niemożność zajścia w ciążę pomimo rocznego współżycia seksualnego z przeciętną częstotliwością 3–4 stosunków tygodniowo, bez stosowania jakichkolwiek środków antykoncepcyjnych.
Problem dotyczy 10–15% par w wieku reprodukcyjnym; w 35% przyczyna niepłodności leży po stronie kobiety i tyle po stronie mężczyzny, a za 10% odpowiadają oboje. W 20% przypadków nie da się określić jednoznacznej przyczyny (niepłodność idiopatyczna).


Wyróżnia się dwa rodzaje niepłodności:

sterilitas – trwałą niemożność zajścia w ciążę,
infertilitas – niemożność donoszenia ciąży.



Diagnostyka niepłodności

Roczny okres oczekiwania na ciążę jest wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki, która zawsze powinna dotyczyć obojga partnerów. W uzasadnionych medycznie sytuacjach okres ten może ulec skróceniu. Wcześniejsze wdrożenie diagnostyki należy rozważyć, gdy wiek kobiety przekracza 35 lat, występują zaburzenia rytmu krwawień o charakterze rzadkich miesiączek (oligomenorrhea) lub ich braku (amenorrhea), istnieje podejrzenie patologii narządu rodnego oraz gdy dodatkowo nakłada się czynnik męski niepłodności.

Jak przygotować się do badania cytologicznego?

  • Zalecenia dotyczące oceny płodności kobiet

U kobiety powinno zostać przeprowadzone badanie podmiotowe, przedmiotowe z badaniem ginekologicznym, wybrane badania hormonalne oraz badania obrazowe.
Diagnostyka powinna obejmować wywiad dotyczący regularności krwawień miesięcznych i ocenę jajeczkowania (jednorazowy pomiar stężenia progesteronu na siedem dni przed spodziewaną miesiączką oraz badanie ultrasonograficzne w końcu fazy folikularnej).
Badaniami obrazowymi o ustalonym znaczeniu w ocenie stanu anatomicznego narządu rodnego u kobiety (bez obciążeń w badaniu podmiotowym, przedmiotowym i (lub) badaniach dodatkowych) są: ultrasonografia, histerosalpingografia (HSG) i histerosalpingosonografia kontrastowa (HyCoSy). Przy klinicznym podejrzeniu występowania zmian jajowodowych metodą z wyboru jest laparoskopia z badaniem drożności jajowodów, a przy podejrzeniu zmian macicznych – histeroskopia.

  • Zalecenia dotyczące oceny płodności mężczyzn

Podstawowym testem diagnostycznym jest badanie nasienia, przeprowadzone w warunkach standardowej oceny seminologicznej na zasadach określonych przez WHO. W celu rozpoznania azoospermii, potrzebne jest dwukrotne badanie nasienia przeprowadzone w odstępie 3 miesięcy.
Specjalistyczne testy nasienia (poejakulacyjne badanie moczu, test po stosunku, testy żywotności plemników, test penetracji oocytu chomika (zona-free hamster oocyte test), testy na przeciwciała przeciwplemnikowe, test na liczebność leukocytów w nasieniu) nie są wymagane do diagnozowania męskiej niepłodności.Ocena endokrynologiczna pacjenta i badanie USG powinny być wykonane po stwierdzeniu odchyleń w badaniu podmiotowym, przedmiotowym i/lub badaniu nasienia. W takiej sytuacji standardem diagnostycznym jest pomiar stężeń gonadotropin, prolaktyny i testosteronu w surowicy.

Zaburzenia jajeczkowania i stymulacja monoowulacji

Klinicznie zaburzenia owulacji manifestują się nieprawidłowymi rytmami krwawień miesięcznych o typie rzadkich (oligo-), częstych (poli-) miesiączek, ich braku (amenorrhea) oraz krwawień czynnościowych.Brak owulacji w danym cyklu może zostać potwierdzony poprzez oznaczanie stężenia progesteronu w surowicy krwi (poniżej 2ng/ml w połowie fazy lutealnej). Oznaczanie stężenia gonadotropin, AMH, androgenów, prolaktyny i TSH w surowicy krwi służy do różnicowania przyczyn obserwowanych zaburzeń.Potencjał reprodukcyjny jajników (tzw. rezerwę jajnikową) ustala się na podstawie oznaczeń hormonalnych – FISH i estradiolu (w 2-5 dniu cyklu) lub AMH (niezależnie od dnia cyklu) oraz badania USG (ocena liczby pęcherzyków antralnych na początku cyklu). Wymienione badania zaleca się u kobiet w zaawansowanym wieku rozrodczym, po operacjach na jajnikach lub po stwierdzeniu w jajnikach poniżej 3 pęcherzyków antralnych. U kobiet z przewlekłym brakiem jajeczkowania, które pragną zajść w ciążę należy farmakologicznie indukować monoowulację. Przed przystąpieniem do indukcji jajeczkowania należy dążyć do ustalenia przyczyny zaburzeń funkcji jajnika. U pacjentek z nieprawidłową masą ciała przed rozpoczęciem leczenia należy podjąć próbę jej unormowania. Konieczna jest również ocena drożności jajowodów oraz określenie jakości nasienia partnera. Sposób indukcji owulacji zależy od przyczyny braku jajeczkowania. U pacjentek z hiperprolaktynemią stosuje się leki z grupy agonistów receptora D2 dopaminy. U pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCO) podaje się cytrynian klomifenu, gonadotropiny rekombinowane oraz wysokooczyszczone moczopochodne preparaty gonadotropin menopauzalnych. Dodatkowo u pacjentek ze współistniejącymi zaburzeniami tolerancji glukozy, przy braku odpowiedniej odpowiedzi na stymulację cytrynianem klomifenu może być wskazane podanie metforminy. Podawanie samych progestagenów w cyklu nie indukuje owulacji, zatem u kobiet z brakiem jajeczkowania, nie jest metodą służącą leczeniu nieplodności.
Stymulację monitoruje się za pomocą badania ultrasonograficznego. Gdy w jajniku obecny jest dojrzały pęcherzyk (jednak nie więcej niż 3) o wymiarach 18 – 20mm rekomenduje się podanie hCG w celu wywołania zastępczego piku owulacyjnego

Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia

Niepłodność idiopatyczna definiowana jest jako niemożność zajścia w ciążę bez uchwytnej przyczyny w rutynowych badaniach klinicznych. Postępowanie lecznicze zależy od wieku pacjentki i czasu trwania niepłodności.
W grupie wiekowej 30-35 lat postępowanie wyczekujące wsparte wyłącznie stymulacją cytrynianem klomifenu nie jest wskazane. Zalecane jest wykonanie inseminacji domacicznych w cyklach stymulowanych cytrynianem klomifenu lub gonadotropinami (maksymalnie 6 cykli).
W grupie wiekowej pacjentek 35-39 lat zaleca się wykonanie maksymalnie 4 inseminacji domacicznych w cyklach stymulowanych cytrynianem klomifenu lub gonadotropinami.
W grupie par, które nie zaszły w ciąże po inseminacjach oraz w grupie wiekowej pacjentek powyżej 39 lat rekomenduje się leczenie w programie zapłodnienia pozaustrojowego.
Niepłodności idiopatycznej nie leczy się podawaniem gestagenów w drugiej fazie cyklu, immunoterapią, agonistami dopaminy ani antybiotykoterapią. Brak jest dowodów, że stosowanie tych metod poprawia wskaźniki ciąż.

Leczenie
Stosuje się leczenie w zależności od przyczyny niepłodności.
stymulacja owulacji: stosowane leki:

  • cytrynian klomifenu
  • analogi GnRH
  • antagoniści GnRH
  • gonadotropiny
  • hCG
  • hCG
  • stymulacja spermatogenezy
  • zabiegi chirurgiczne w przypadkach niedrożności układu rozrodczego (u kobiet i mężczyzn)
  • inseminacje domaciczne
  • IVF (ang. In Vitro Fertilization) czyli zapłodnienie pozaustrojowe

IMSI (ang. Intracytoplasmic Injection With Morphologically Selected Sperm )
ICSI (ang. Intracytoplasmic sperm injection)
ZIFT (ang. Zygote intrafallopian transfer)
GIFT (ang. Gamete intrafallopian transfer)